四川省职工住院医疗互助金申请表-j9国际官网

四川省职工保障互助会职工住院医疗互助金申请表被保障人手被保障人单位机号码被保障人姓名身份证号码保障期限自年月日零时至年月日二十四时止免责期自年月日零时至年月日二十四时止入院时间出院时间诊治医院患病名称我单位郑重承诺上述内容真实无误被保障人申请领取互助金所持的纸质承诺书资料与系统中上传的资料一致，且真实可靠、无虚假o如系统上传的资料与所持的纸质资料中所列事项有虚假或者隐瞒等不真实、不一致情况，我单位承担相关的法律责任四川省职工保障互助会将保留继续追究责任的权利被保障人被保障人单位工会单位工会的上级工会意见（如上级工会没有统意见管，此项可以不盖章）（加盖公章）年月日（加盖公章）年月日被保障人申请互助金所需资料

1、《四川省职工保障互助会职工住院医疗互助金申请表》（填写完整，盖公章）

2、被保障人身份证

3、社保统筹支付结算单或医疗保险结算单

4、出院证或出院病情证明

5、住院费用结算票据

6、被保障人银行卡

7、其他证明材料备注系统上传资料必须上传原件，盖章处必须盖鲜章申请时间:。