医院医疗设备购置申请表采购单-j9国际官网

医院医疗设备购置申请表申报科室申报日期申请购置设备名称数量品牌规格型号基本配置预计市场价格12论证品牌3无法提供多个参考品牌的说明配置目的新购口已有需更新口已有类似需增加口设备购置可行性分使用性质临床口科研口科研和临床口析设备通用情况通用口专用口安装地点及配套设施、设备情况设备要求配套条件设备使用人员培养情况已知收费项目明细可独立收费口设备收费项目原因不能收费口是否需要耗材需要口耗材名称和每人次耗材预估价金额金额收入支出直接经济平均每例收费标准效益分析年耗材预计支出预计年诊疗人数预计年收入总额投资回收期分析购置必要性、可行性、社会效益预测主要技术参数、功能用途、配置申报科室负责人签字申请科室分管院长意见设备科意见设备分管院长意见填报说明

1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页

2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况说明，否则视为无效申请

3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（a4纸）和电子版文档一并交设备科。