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文本内容:
事故调查报告
一、事故基本情况事故名称二硫化碳地槽着火事故事故单位农药车间事故时间年月日时200899事故等级一般事故事故类别管理事故
二、事故发生经过和处理情况月日班次，**车间*化岗位接班后化釜合格，当班操作990-8lr03*工朱某待*化釜降温静止分层时间里备料，在点左右从二硫化碳000储罐往地槽放二硫化碳，当操作工看到地槽液位到了指定高度时，就关闭储罐通往地槽的阀门，这时回头看地槽检查孔（）已经冒出蓝色dnl25的火焰，同一时间当班班长吴某也发现了火苗，遂即大声喊当班管理员苏某，管理员与操作工都提着干粉灭火器到地槽处扑火苏某到着火点后首先关闭与地槽相连的所有阀门，并发现灭火器灭火效果不好（因为是在容器中往外冒火，口径太小）随即找来水管往地槽快速加水，dnl25,水快加满时地槽检查口火焰熄灭，经过详细检查后清理现场
三、事故调查经过农药车间在事故发生小时后，口头告知安全监督部发生了本次事8故生产部经理王某对此事故也非常重视，并做了了解和调查，督促管理员写了事故经过和对事故的分析总结，并确定为静电引起着火（附后）安全监督部在经过了解后感觉事件重大，根据现有材料分析（有关人员已经下班），又到现场进行检查，认为事故原因不清，理由不充分，所以在月日早上再次把当班管理员苏某和有关人员留下进行事故分析910调查
四、事故原因安全监督部认为这是非常大的安全隐患，涉及两个使用二硫化碳的车间，本着实事求是的原则，经过仔细的询问和对现场的分析，确认了事故原因、经过询问了解到，由于地槽液位在夜间看不到，必须用手电筒照1明，操作工在备料结束时用手持充电手电筒（第二代强光数码探照灯，型，）从检查孔往地槽中照，看到液位后就去关闭阀sy-
98003.7v,8w门，再回头时，地槽检查孔冒火从这个操作过程和时间顺序看，手电筒是这次着火事故的最主要原因有两个理由证明在调查过程中了解到，此型号的手电筒在打开一段时间后，手电筒玻璃面罩会烫手；另外这只手电筒的防护玻璃面罩已经坏，有面积的破损，玻璃已掉，二硫化碳挥发的蒸汽可以2cmx2cm直接接触到高温灯泡，点燃二硫化碳蒸汽、在月日新到原料二硫化碳，在往储罐中打料时，把部分地槽293内的水封水打入储罐，造成地槽水封用水量减少，会造成部分二硫化碳挥发，地槽内二硫化碳蒸汽从检查孔排出，被手电筒点燃，是这次事故的一个辅助原因、由于储罐到地槽的放料管没有插入液下（检查不到，但从放料时3观察，不是液下管），造成放料过程中大量二硫化碳蒸汽挥发到地槽空间，地槽内二硫化碳蒸汽从检查孔排出，被手电筒点燃，是这次事故的另一个原因、车间分析原因中讲到放料管进入地槽不是液下管，在放料过程中4产生静电，最终引发着火事故的原因存在着疑点如下⑴现场管路铜皮跨接都完好无损，部分阀门都是近期更换的，各部位接触都良好，达不到电子聚集放电的条件；⑵地槽在混凝土浇筑的地下槽，内部存有半槽水，如果有静电产生，也会导入水中或地下;⑶角钢接地班就在地槽边上，距离较近，历次静电接地和避雷检测都能达标，不可能有电子聚集，达不到放电条件
五、事故损失情况本次事故未造成人员伤亡，未造成原辅材料的损失，只是在灭火过程中使用了两只干粉灭火器8kg庆幸的是地槽中充满二硫化碳蒸汽，内部没有氧气，燃烧只在检查孔接近空气的地方，不然后果不可想象
六、事故暴露出的问题⑴在事故发生后，操作工不能很好的及时处理事故，处理时间较长，说明车间对操作工的应急培训还不到位；⑵农药车间事故应急预案需完善，应急预案中二硫化碳不同条件下的预防和扑救没有针对性；⑶由于从生产以来就始终使用手电筒看液位，从管理到操作都存在麻痹大意思想，对相关原料性质了解不深，使用工具不妥；⑷车间对事故调查不认真，不能如实反映问题；⑸地槽设计存在问题，应制作成液下放料管
七、预防事故重复发生的措施车间要有针对性的详细规范有关突发事件应急预案内容，并加以1强化培训，做到紧急情况下的及时处理二硫化碳系统绝对不允许使用手电筒作为现场操作工具2白天看得见的条件下往地槽放二硫化碳原料，夜间使用时送往计3量槽，不允许夜间放料大修时改造地槽，加设液下放料管，排空管道上面增加控制阀门，4增加液位显示装置二硫化碳系统操作人员，加强责任心，每次操作完毕后都要仔细5检查，特别是白天，用手摸，感知温度变化情况，完善操作程序二硫化碳原料入库后，详细检查，及时补充水封水6
八、措施落实执行措施的负责人王某执行情况的检查人赵某
九、对事故责任分析和对责任者的处理意见事故责任分析属于遗留管理问题，从开车一来一直沿用手电筒检查液位这个1方法，属管理上长期存在的漏洞；操作人员存在麻痹思想，水封水位减少没有及时补充2处理情况鉴于本次事故没有造成损失，并且在着火时管理员苏国华组织处理的方法比较正确，未造成更大的连锁事故，所以对相关责任人都免于处罚；农药车间要认真总结经验，及时召开班前班后会，对操作人员进行相关的应急预案培训，详细解释本次事故的缘由，稳定军心，以利正常生产操作；生产部要及时安排做好精细车间二硫化碳操作的相应工作和措施，学习应急处理办法，详细检查二硫化碳系统存在的安全隐患，及时整改
十、参加调查和事故分析的人员安全监督部赵某********有限公司安全监督部。
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