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知情同意书（备注仅供参考）（科研类知情同意书）（下文中蓝字内容为备注，需删除）尊敬的先生/女士我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的“****”课题研究本研究将在****、****等医院共同开展，估计将共有**名受试者自愿参加，我院估计将有**名受试者自愿参加本研究已经得到福建中医药大学附属人民医院医学伦理委员会的审查和批准为什么要开展本项研究？（研究背景和目的简介）**疾病目前常用治疗手段简介、这些治疗手段存在的问题（其疗效与副作用），本研究拟解决的问题本研究的目的是****本研究受试人群的纳入标准为*******如果参加研究，需要做什么？如果您愿意参加本项研究，您将有**%的可能性接受以下火种治疗方案中的一种（随机分到各组的可能性），研究组治疗包括**、**等药物治疗，对照组治疗包括**、**等药物治疗（如果是随机双盲的研究，说明在研究完成或破盲以前受试者不会被告知所分配的治疗方法）研究的预期持续时间为**周我们会在您接受治疗的*周内定期（各访视时点）对您进行**、**检查（包括所有侵入性操作），并会在治疗结束后大周内对您进行随访（说明随访的次数和时间）在上述治疗/检查中，***、***是常规医疗以外的研究性治疗/检查（即，如果您不参加本研究，就不需要接受该检查/治疗）哪些人不宜参加研究？排除标准如果您为****、****,不属于本次研究范畴参加研究有哪些风险？本项研究中研究性的治疗或检查**、**,具有一定的风险或副作用，如**、*火等（说明与参加研究相关的、给个人（或他人）带来的任何预期的风险、疼痛、不适和不便，包括给受试者配偶或伴侣的健康带来的风险，对胚胎、胎儿或哺乳婴儿带来的风险），我们将采取**措施进行预防或减少风险研究性之外的治疗/检查**、**，属于临床治疗**的常规治疗，存在**风险,即使您不参加本临床研究，只要接受该治疗方法，就有可能发生这些副作用/不良反应此外，任何治疗都可能出现无效的情况，以及因治疗无效或者因合并其他疾病等原因而导致病情继续发展参加研究有哪些好处？（不应做出关于研究的受益、风险或不便的不合理的保证，不能夸大受益，低估风险）参加本项研究，您的病情有可能获得改善（说明研究对受试者在诊断、治疗或预防方面的预期直接受益明确一点因研究需要所做的免费治疗/检查，理应由研究承担，不属于受益；此外，研究因受试者参加研究产生的收入损失、路费等进行的补偿项目，同样不属于受益）本项研究还有助于确定哪种治疗方法可以更安全有效地治疗与您患有相似病情的其他病人（说明研究对社区或整个社会的预期受益，或对科学知识的贡献）如果研究对受试者没有预期受益，应加以告知（尤其是没有接受研究性措施的对照组，或接受安慰剂的对照组，或健康组受试者）参加研究有哪些医疗与保护？参加本项研究可能被终止的预期情况和或原因****、****如发生与研究相关的损害事件，您无需提出诉讼和举证就可获得**补偿/赔偿和免费治疗本项研究负责研究相关损害的补偿/赔偿和医疗（说明不可要求或暗示受试者放弃他们获得补偿/赔偿的权利没有如果发生损害研究者将免于责任的文字）**、**医疗风险不在补偿和免费医疗的范围内参加研究需要支付有关费用吗？对您参加研究所预定的、按比例支付的报酬**（如有）（说明报酬的种类和数量,以及按比例的九游会j9备用网址的支付方式，什么情况下会扣除部分或全部报酬）您参加研究的预期花费**（如有），以及相关的补偿**（如有）（说明补偿的项目（如收入损失、路费）、金额、支付时间等）参加研究所提供的免费检查和治疗项目**,以及其他医疗服务项目和福利个人信息是保密的吗？您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私我必须参加研究吗？参加本项研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响医生对您的治疗如果您不参加本项研究，或中途退出研究，还有很多可替代的治疗药物，如如果您决定退出本研究，请与您的医生联系，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的受试者声明我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解我自愿参加本研究我同意口或拒绝口除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本受试者签名_______________________法定代理人签名（如适用）关系联系电话:___________年_______月_______日研究者声明我确认已向受试者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和受益研究者签名日期_________________________________________年______月_______日研究者的工作电话手机号如果您有与本研究相关的任何问题，请通过电话（此处填写主要研究者手机号）与（此处填写主要研究者姓名）联系如果您有与自身权利/权益相关的任何问题，或者您想反映参与本研究过程中遭遇的困难、不满和忧虑，或者想提供与本研究有关的意见和建议,请联系福建中医药大学附属人民医院医学伦理委员会，联系电话o。